mitral valve repair    

general concepts

- เป้าหมายในการรักษา MV repair

- คนไข้กลุ่มไหนที่จะเลือก MV repair

- การทำ mitral valve repair ดีกว่า MVR อย่างไร

- หลักการพิจารณาเลือก MV repair ว่าจะดูอะไร pathology ของ valve ก่อนตัดสินใจเลือกเทคนิคการผ่าตัด

- จะเลือกทำ mitral valve repair ในรายไหน

- mitral valve repair in mitral regurgitation

 

เป้าหมายในการรักษา MV repair

   

คนไข้กลุ่มไหนที่จะเลือก MV repair

   

การทำ mitral valve repair ดีกว่า MVR อย่างไร

- avoid risk inherent to prothetic valves

- preserve left ventricualr function

- less morbidity

- better long-term survival

   

หลักการพิจารณษเลือก MV repair ว่าจะดูอะไรน pathology ของ valve ก่อนตัดสินใจเลือกเทคนิคการผ่าตัด

- valve analysis

- remodelling ring annuloplasty

- assessment of repair

   

จะเลือกทำ mitral valve repair ในรายไหน

mitral valve repair for general surgery

- surgical approach มีอะไรบ้าง

- วิธีการเปิดหา mitral valve มีอะไรบ้าง

- surgical approach มีอะไรบ้าง

** median sternotomy

** right thoracotomy

** left thoracotomy

- cannulation

** cannulation อย่างไร

- myocardial protection

** myocardial protection อย่างไร

** indication alternative myocardial protection

- วิธีการเปิดหา mitral valve มีอะไรบ้าง

** superior left atrial approach

+++ superior left atriaal wall approach มีเทคนิคการทำอย่างไร

+++ indication superior left atrial wall approach

+++ ข้อเสียของ superior left atrial wall approach

** atrial septum approach

+++ atrial septum approach มีเทคนิคการทำอย่างไร

+++ indication atrial septum approach

+++ ข้อเสียของ atrial septum approach

** right interatrial groove approach

+++ เทคนิคการเปิดแบบ right interatrial groove approach

- เทคนิค mitral valve repair

- การเลือกเทคนิค valve repair เมื่อแบ่งตาม Carpentier

-

 

 

surgical approach มีอะไรบ้าง

- median sternotomy

** other approach จะทำเมื่อใด

+++ previous sternotomy

+++ ไม่ได้ทำ CABG หรือ aortic sx

- right thoracotomy

- left thoracotomy

median sternotomy

- median sternotomy ทำในรายใด

median sternotomy ทำในรายใด

- CABG + MVR

- aortic valve + MVR

right thoracotomy

- indication right thoracotomy

- ข้อเสียของ right thoracotomy

- small right thoracotomy with J incision ทำอย่างไร

indication right thoracotomy

- reoperation after MST in CABG

- previous sternotomy infection

- vessel graft with risk injury during resternotomy

 

ข้อเสียของ right thoracotomy

- limited field

- inaccessibility of ascending aorta

 

small right thoracotomy with J incision ทำอย่างไร

left thoracotomy

- ข้อเสียของ left thoracotomy

ข้อเสียของ left thoracotomy

- venous cannulation is difficult

cannulation

 

cannulation อย่างไร

- aortic cannulation: ascending aorta cannulation

- venous cannulation : bicaval cannulation (SVC and IVC)

myocardial protection

 

myocardial protection อย่างไร

- antegrade cardioplegia

indication alternative myocardial protection

 

วิธีการเปิดหา mitral valve มีอะไรบ้าง

- superior left atrial wall approach (left atrial dome approach)

- atrial septum approach (Brawley method with transseptal approach)

- right interatrial groove (interatrial approach through Sondergaard's groove)

** other approach ให้ทำในรายใด

+++ LV aneurysm

+++ aortomitral endocarditis

- transventricular approach >> LV aneurysm

- transaortic approach >> aortoimitral endocarditis

superior left atrial wall approach

- superior left atriaal wall approach มีเทคนิคการทำอย่างไร

- indication superior left atrial wall approach

- ข้อเสียของ superior left atrial wall approach

superior left atrial wall approach มีเทคนิคการทำอย่างไร

- a transverse incision is made in the roof of the left atrium as far from the aortic root origin

 

indication superior left atrial wall approach

- a short, limited upper sternotomy

 

ข้อเสียของ superior left atrial wall approach

- bleeding from incision is difficult to repair after weaning from bypass due to obscured by fully distend aorta and superior vena cava

atrial septum approach

- atrial septum approach มีเทคนิคการทำอย่างไร

- indication atrial septum approach

- ข้อเสียของ atrial septum approach

atrial septum approach มีเทคนิคการทำอย่างไร

- incision is begun high on the right atrial free wall and is extended caudally on the interatrial septum

- may extend to the superior aspect (roof) of the left atrium

 

indication atrial septum approach

- deep chest and those with small left atrium

- biatrial enlargement in mitral stenosis

- reoperative scenarios in which a previous interatrial groove left atriotomy was performed

- prior aortic valve replacement due to difficult in exposre anterolateral commissure

 

ข้อเสียของ atrial septum approach

- exposure is limited

right interatrial groove approach

- เทคนิคการเปิดแบบ right interatrial groove approach

เทคนิคการเปิดแบบ right interatrial groove approach

- fatty tissue just anterior to the right superor and right inferior pulmonary veins is dissected

- incisioin extendeds cephalad behind SVC and caudad to the left under the IVC

mitral valve repair in mitral regurgitation

- หลักการพิจารณา mitral valve repair

- การเลือกเทคนิค valve repair เมื่อแบ่งตาม Carpentier

- ชนิดของ pathology ของ mitral valve disease

 

หลักการพิจารณา mitral valve repair

- valve analysis

- remodelling ring annuloplasty

   

การเลือกเทคนิค valve repair เมื่อแบ่งตาม Carpentier

- type I

** annular dilatation : complete ring or semirigid remodelling annuloplasty

** leaflet perforation : patching lesion

- type II

** posterior leaflet prolapse

+++ extensive prolapse : quadrangular resection with ring annuloplasty

+++ less extensive prolapse : triangular resection with ring annuloplasty

+++ excessive posterior leaflet tissue in Barlow's disease : sliding plasty

** anterior leaflet prolapse

** commissural prolapse

+++ secondary to rupture of a two-headed papillary muscle

+++ extensive commissural and paracommissural prolapse

- type IIIa

** commissurotomy and chordal fenestration

** leaflet augmentation

- type IIIb

** remodelling annuloplasty with an undersized ring

type I dysfunction repair  

type I dysfunction repair

- annular dilatation >> complete rigid or semirigid remodeling annuloplasty

- leaflet perforation >> patching

type II dysfunction repair  

type II dysfunction repair

- posterior leaflet prolapse

ชนิดของ pathology ของ mitral valve disease

- posterior leaflet prolapse

- anterior leaflet prolapse

- bileaflet prolapse

- commissural prolapse

 

   

posterior leaflet prolapse

- เทคนิค valve repair ใน posterior leaflet prolapse

 

เทคนิค valve repair ใน posterior leaflet prolapse

- quadrangular resection with or without sliding plasty

- triangular resection

- folding plasty

- sliding plasty

- posterior ventricular anchoring neochordal remodelling repair

quadrangular resection

- indication quadrangular resection

 

indication quadrangular resection

- extensive prolapse

triangular resection

- indication triangular resection

- triangular resection มีเทคนิคการเย็บเป็นอย่างไร

 

indication triangular resection

- less extensive prolapse

   

triangular resection มีเทคนิคการเย็บเป็นอย่างไร

- เป็นการทำ triangular resection with placement of posterior flexible annuloplasty ring

folding plasty

- indication folding plasty

- folding plasty เทคนิคการทำอย่างไร

 

indication folding plasty

- posterior leaflet prolapse with high risk SAM

   

folding plasty เทคนิคการทำอย่างไร

- เป็นการทำ quadrangular resection wtih annuloplasty band

sliding plasty

- sliding plasty เทคนิคการทำอย่างไร

 

sliding plasty เทคนิคการทำอย่างไร

posterior ventricular anchoring neochordal remodelling repair

- indication neochordal remodelling repair

- เทคนิคการทำ artificial chordal replacement

- ข้อเสียของการทำเทคนิคนี้

 

indication neochordal remodelling repair

 

 

เทคนิคการทำ artificial chordal replacement

 

 

ข้อเสียของการทำเทคนิคนี้

anterior leaflet prolapse

- เทคนิค valve repair ใน anterior leaflet prolapse

 

เทคนิค valve repair ใน anterior leaflet prolapse

- artificial chordae

- double orifice edge-to-edge repair

- chordal transposition

artificial chordae

- indication artificial chordae

- artifical chordae มีเทคนิคการทำอย่างไร

 

indication artificial chordae

 

 

artifical chordae มีเทคนิคการทำอย่างไร

double orifice edge-to-edge repair

- edge-to-edge repair ทำอย่างไร

 

edge-to-edge repair ทำอย่างไร

chordal transposition

- chordal transposition มีเทคนิคการทำอย่างไร

- ข้อเสียของ chordal transposition

 

chordal transposition มีเทคนิคการทำอย่างไร

   

ข้อเสียของ chordal transposition

bileaflet prolapse

- เทคนิค valve repair ใน bileaflet prolapse

 

เทคนิค valve repair ใน bileaflet prolapse

- valve repair + annuloplasty ring

commissural prolapse

- indication repair commissural prolapse

- commissural prolapse มีเทคนิคการ repair อย่างไร

 

indication repair commissural prolapse

   

commissural prolapse มีเทคนิคการ repair อย่างไร

type IIIa dysfunction repair

- technique repair มีอะไรบ้าง

 

technique repair มีอะไรบ้าง

- posterior augmentation

- anterior augmentation

annuloplasty technique

- type of annuloplasty technique

- suture annuloplasty

 

 

type of annuloplasty technique

- suture annuloplasty

- ring or band annuloplasty

suture annuloplasty

- suture annuloplasty มีเทคนิคอะไรบ้าง

 

suture annuloplasty มีเทคนิคอะไรบ้าง

- commissural annuloplasty

- posterior annuloplasty

- suture annuloplasty through the ventricle

commissural annuloplasty

- commissural annuloplasty มีเทคนิคอย่างไร

 

commissural annuloplasty มีเทคนิคอย่างไร

posterior annuloplasty

- posterior annuloplasty มีเทคนิคอย่างไร

 

posterior annuloplasty มีเทคนิคอย่างไร

- Kay annuloplasty

- Gerbode annuloplasty

- Paneth annuloplasty

suture annuloplasty through the ventricle

- suture annuloplasty through the ventricle มีเทคนิคอย่างไร

 

suture annuloplasty through the ventricle มีเทคนิคอย่างไร

annuloplasty ring

- หลักการของ annuloplasty ring

- indication annuloplasty ring > suture annuloplasty

- classification annuloplasty ring

- indication complete ring

- ข้อดีของการใส่ annuloplasty ring

- การเลือก ring ที่เหมาะสมวัดอย่างไร

- เทคนิคการเย็บ annuloplasty ring

- ข้อควรระวังในการเย็บ ring คือ

 

หลักการของ annuloplasty ring

- restroe normal physiologic size ratio and shape of the annulus

- improve the surface area of leaflet coaptation

- improve the longevity of the repair by preventing late annular dilation

 

 

indication annuloplasty ring > suture annuloplasty

- presence of gross annular degeneration or severe dilatation

- annulus requires extensive decalcification

- etiology is rheumatic or ischemic disease

   

classification of annuloplasty ring

- rigid and semirigid ring

- flexible ring

   

indication complete ring

- ischemic disease or dilated cardiomyopathy

   

ข้อดีของการใส่ annuloplasty ring

- restore the normal physiologic size ratio and shape of the annulus

- improve surface area of the leaflet coaptation

- improve the longevity of the repair

- avoid postoperative LVOT narrowing

- prevention of annular dilatation

   

การเลือก ring ที่เหมาะสมวัดอย่างไร

- intercommissural distance and the surface area of the anterior leaflet

   

เทคนิคการเย็บ annuloplasty ring

   

ข้อควรระวังในการเย็บ ring คือ

commissurotomy

- type of commissurotomy

- closed commissurotomy ทำอย่างไร

- indication open commissurotomy

- open commissurotomy ทำอย่างไร

 

type of commissurotomy

- closed commissurotomy

- opened commissurotomy

   

closed commissurotomy ทำอย่างไร

   

indication open commissurotomy

- pure MS with commissural fusion with preserved leaflet mobility

   

open commissurotomy ทำอย่างไร

ischemic mitral regurgitation

- การเลือก MV repair หรือ MVR ใน acute ischemic MR

 

การเลือก MV repair หรือ MVR ใน acute ischemic MR

- เลือก MV repair เมื่อ

- เลือก MVR เมื่อ

ภายหลังจาก mitral valve repair ก่อน off bypass

- ทางเลือกในการประเมิณ mitral valve repair ว่าผ่าตัดซ่อมดีหรือไม่

 

 

ทางเลือกในการประเมิณ mitral valve repair ว่าผ่าตัดซ่อมดีหรือไม่

- saline test

- ink test

saline test

- saline test ทำอย่างไร

- saline test ประเมิณอย่างไร

 

saline test ทำอย่างไร

 

   

saline test ประเมิณอย่างไร

ink test

- ink test ทำอย่างไร

- ink test แปลผลอย่างไร

 

ink test ทำอย่างไร

   

ink test แปลผลอย่างไร

- ideal coaptation depth

ภายหลังจาก mitral valve repair หลัง off bypass

- TEE เพื่อดู left atrial pressure

 

- TEE เพื่อดู left atrial pressure

special condition

- systolic anterior motion of the anterior leaflet (SAM)

- infective endocarditis

- annular decalcification

   

systolic anterior motion of the anterior leaflet (SAM)

- SAM คืออะไร

- pathogenesis of SAM

- treatment of SAM

 

SAM คืออะไร

   

pathogenesis of SAM

treatment of SAM

- conservative Rx

- surgery

 

conservative Rx

- increase preload with volume

- raising afterload with pure alpha agonist

- slow HR with rising diastolic duration

- ventricular hypercontractility by hold inotrope

- atrioventricular pacing

   

surgery

- shorter arteficial chordae

- moving the coaptation zone posteriorly with a sliding plasty to lower the height of the posterior leaflet

infective endocarditis

- mitral valve repair ได้ในกรณีไหน

  ขึ้นกับ pathology ว่าจะทำ mitral valve repair or MVR
   

mitral valve repair ได้ในกรณีไหน

annular decalcification

- technique repair of annular decalcification

 

technique repair of annular decalcification

- David's technique

- Carpentier technique