critical limb ischemia  

Defintion

- definition of critical limb ischemia

- definition of claudication

- definition of ischemic rest pain

- definition of peripheral arterial disease

definition of critical limb ischemia

- chronic ischemic rest pain

- ischemic skin leison

** ulcer

** gangrene

- presence of symptom > 2 wk

+++ attributable to objectively proven arterial occlusive disease

 

definition of claudication

 

definition of ischemic rest pain

- อาการปวดมักเกิดในตอนกลางคืนทำให้คนไข้ตื่นเพื่อ dependent part บรรเทาอาการ

 

definition of peripheral arterial disease

- obstruction of arteries other than those supplying the heart and the brain

history

- clinical classification of limb-threatening vs non-limb threatening ischemia

- classificaiton of critical limb ischemia

- fate of leg

- Lerishe syndrome มีอาการอะไรบ้าง

- risk ในการเกิด PAD มีอะไรบ้าง

- การซักประวัติในรายที่เป็น PAD

clinical classification of limb-threatening vs non-limb threatening ischemia

- limb-threatening isehmia

** rest pain

** ulceration

** gangrene

- non-limb threatening ischemia

** claudication

 

classificaiton of critical limb ischemia

- critical limb ischemia

** ankle pressure < 40 mmHg

- subcritical limb ischemia

** ankle pressure > 40 mmHg

ทำไมถึงมีการแบ่งเช่นนี้

- limb survival ต่างกัน

 

fate of leg

- asymptomatic

- intermittent claudication

- critical limb ischemia

- acute limb ischemia

- limb amputation

 

Lerishe syndrome มีอาการอะไรบ้าง

- claudication

- atrophy of the leg muscles

- impotence

- reduced femoral pulse

 

risk ในการเกิด PAD มีอะไรบ้าง

 

การซักประวัติในรายที่เป็น PAD

physical examination

- physical examination ตามตำแหน่ง lesion

- major and minor tissue loss แยกกันอย่างไร

- physical examinaton of PAD

physical examination ตามตำแหน่ง lesion

 

major and minor tissue loss แยกกันอย่างไร

- minor tissue loss : diffuse pedal ischemia

- major tissue loss : extending above transmetatarsal level

 

physical examination of PAD

classification

- severity classification

- WIFI classification

- type of wound

 

severity classification

- Fontaine classification

** I = asymptomatic

** II = cludication

** III = ischemic rest pain

** IV = tissue loss

- Rutherford classification

** 0 asymptomatic

** 1-3 claudication

** 4 ischemic rest pain

** 5-6 tissue loss

 

 

WIFI classification

- ใช้ในการดู amputation risk

** wound

** ischemia

** foot infection

type of wound

- type of wound

 

type of wound ให้ไปดูเพิ่มเติมใน wound and ulcer

 

 

DDx

DDx of leg pain or claudication

DDx of leg pain or claudication

investigation

- doppler u/s

- ABI

- TBI

- transcutaneous oxygen pressure (TcPO2)

- imaging

- screening duplex u/s for AAA

- preop cardiac evaluation

- diagnosis

 

dopper u/s

- phase ของ doppler u/s

- การแปลผล doppler u/s ตามความรุนแรง

phase ของ doppler u/s

- phase I systolic phase

- phase II early diastole

- phase III late diastole

 

การแปลผล doppler u/s ตามความรุนแรง

- normal : three phase

- moderate ischemia : two phase

- severe ischemia : one phase

ABI

- indication ABI

- การแปลผล ABI

- ถ้าค่า ABI ปกติแต่ยังสงสัยให้ทดสอบด้วยอะไร

- ถ้าค่า ABI > 1.4 ให้ทดสอบด้วยอะไร

- post- exercise treadmill ABI

ndication ABI

- screening

** age > 70 yr

** age 50-69 yr with cardiovascular risk factor

** Fremingham risk score 10-20%

- diagnosis

** exertional leg symptoms : ischemic rest pain with confirmed hemodynamic studies

** diabetic foot ulcer

** limb ulcer or gangrene > 2 wk

 

 

การแปลผล ABI

- abnormal ABI < 0.9

- borderline ABI 0.91-0.99

- normal 1.00-1.40

- noncompressible > 1.40

 

ถ้าค่า ABI ปกติแต่ยังสงสัยให้ทดสอบด้วยอะไร

- post- exercise treadmill ABI

 

ถ้าค่า ABI > 1.4 ให้ทดสอบด้วยอะไร

- TBI or VWF

- duplex imaging

- PVR

post-exercise treadmill ABI

- indication post-exercise treadmill ABI

- post-exercise treadmill ABI ทดสอบอย่างไร

- post-exercise treadmill ABI แปลผลอย่างไร

- flow of management หลังทำ ABI

- flow of management of CLI

indication post-exercise treadmill ABI

 

post-exercise treadmill ABI ทดสอบอย่างไร

 

post-exercise treadmill ABI แปลผลอย่างไร

 

flow of management หลังทำ ABI

 

flow of management of CLI

TBI

- indication TBI

indication TBI

transcutaneous oxygen pressure (TcPO2)

- indication TcPO2

indication TcPO2

imaging

- imaging มีอะไรบ้าง

- ตารางเปรียบเทียบ imaging แต่ละชนิด

- duplex ultrasound

- การเลือกทำ angiography

- CTA

- MRA

- DSA

imaging มีอะไรบ้าง

- CTA

- MRA

- DSA

 

ตารางเปรียบเทียบ imaging แต่ละชนิด

duplex ultrasound

- indication duplex ultrasound

- ข้อดีของ duplex ultrasound

- ข้อเสียของ duplex ultrasound

indication duplex ultrasound

- renal insufficiency with risk for contrast-induced renal dysfunction

 

ข้อดีของ duplex ultrasound

- renal insufficiency

 

ข้อเสียของ duplex ultrasound

- inadequate image iliac system

- semiqualitative assessment of degree of iliac calcification

การเลือกทำ angiography

- จะเลือกทำ angiography 1 ครั้งหรือ 2 ครั้งในรายใด

จะเลือกทำ angiography 1 ครั้งหรือ 2 ครั้งในรายใด

- one-stop approach : claudicants undergoing bypass for isolated, single-level femoropopliteal disease

CTA

- CTA ใช้ในการดูอะไร

- ข้อดีและข้อเสีย CTA

CTA ใช้ในการดูอะไร

- assess calcification of the aortoiliac segment before intervention

- lesion location, extent

 

ข้อดีและข้อเสีย CTA

** ข้อดีของ CTA

+++ visualization of calcification, clips, stents, bypass and concomitant aneurysm

** ข้อเสียของ CTA

+++ radiation

+++ nephrotoxicity

+++ allergy

MRA

- ข้อดีและข้อเสีย MRA

ข้อดีของ MRA

- higher diagnostic accuracy for tibial arteries than DUS, CTA

** ข้อเสียของ MRA

- poor steel stents

- poor accurate degree of calcification

- renal insufficiency due to nephrogenic fibrosis due to gadolinium

- overestimate the degree of stenosis

- limitation for selection of the anastomotic site of surgical bypass

DSA

- ข้อดีและข้อเสีย DSA

ข้อดีและข้อเสีย DSA

- belowthe-knee arteries in ankle/pedal segment

screening duplex u/s for AAA

- indication screening dupe

screening duplex u/s for AAA

preop cardiac evaluation

- indication preop cardiac evaluation

- ทำไมต้อง w/u

indication preop cardiac evaluation

- ให้เลื่อนการผ่าตัดออกไปในรายที่ unstable angina, recent MI, poorly controlled CHF, critical aortic stenosis, symptomatic/untreated arrhythmia

 

  อาจ w/u ด้วยการทำ echocardiography, CAG ยังไม่มีบอกว่าจะทำอันไหนหรือไม่ทำอันไหน
 

ทำไมต้อง w/u

- เกิด perioperative MI after lower extremity arterial reconstruction 2-6.5% แต่พบว่าในกลุ่มนี้เกือบ 70% สัมพันธ์กับ CAD

Diagnosis

- การวินิจฉัย critical limb ischemia

- diagnosis of ischemic skin lesion

- diagnosis of ischemic rest pain

- lesion แบบไหนที่ไม่สามารถ heal แผลได้

การวินิจฉัย critical limb ischemia

- ankle pressure

** ischemic ulcer < 50-70 mmHg

** ischemic rest pain < 30-50 mmHg

- toe pressure < 50 mmHg

- tcPO2 < 30 mmHg

- imaging

 

diagnosis of ischemic skin lesion

- ankle pressure < 70 mmHg

- toe pressure < 50 mmHg

 

diagnosis of ischemic rest pain

- ankle pressure < 50 mmHg

- toe pressure < 30 mmHg

 

lesion แบบไหนที่ไม่สามารถ heal แผลได้

- toe pressure 30-70 mmHg

preoperative preparation

- preoperative management

preoperative management

Treatment

- medication

- surgery

 

medication

- รักษาแบบ life style modification อะไรบ้าง

- anti-platelet ให้อย่างไร

- lipid drug ให้แล้วมีเป้าหมายอย่างไร

- antihypertensive agent

- การรักษา intermittent claudication

รักษาแบบ life style modification อะไรบ้าง

- smoking cessation

- weight reduction

- structured exercise therapy

- antiplatelet

- hyperlipedemia

- hypertension

- DM

- pain control

smoking cessation

- smoking cessation มีการรักษาอย่างไร

smoking cessation มีการรักษาอย่างไ

structured exercise therapy

- structured exercise therapy มีการรักษาอย่างไร

structured exercise therapy มีการรักษาอย่างไร

antiplatelet

- anti-platelet ให้อย่างไร

anti-platelet ให้อย่างไร

- single antiplatelet

- dual antiplatelet

hyperlipidemia

- lipid drug ให้แล้วมีเป้าหมายอย่างไร

lipid drug ให้แล้วมีเป้าหมายอย่างไร

** statin ให้ในกลุ่ม PAD

hypertension

- hypertension ให้ยารักษาอย่างไร

hypertension ให้ยารักษาอย่างไร

 

การรักษา intermittent claudication

- ให้ไปดู link >> intermittent claudication

surgery

- indication surgery in aortoiliac disease

- indication surgery in infraguinal disease

- แผนผังการเลือกการผ่าตัดแต่ละ lesion

- preoperative evaluation เพื่อตัดสินว่าจะเลือก open sx or endovascular sx

- choice of surgery

indication surgery in aortoiliac disease

- intermittent claudication

** IC ที่ทำให้ daily life มีปัญหาหลัง exercise therapy

**ให้ไปดู link >> intermittent claudication

- chronic limb-threatening ischemia

** Fontaine III, IV ( ischemic rest pain, ulcer, digital gangrene)

 

indication surgery in infraguinal disease

- claudication

** ทำไม claudication จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด

- critical limb ischemia and chronic limb-threatening ischemia

 

แผนผังการเลือกการผ่าตัดแต่ละ lesion

preoperative evaluation เพื่อตัดสินว่าจะเลือก open sx or endovascular sx

- step to choose open vs endovascular sx

- การแปลผล score 2 yr expectancy เมื่อมากกว่าเท่ากับ 8 หมายถึง

- TASC II classification

 

step to choose open vs endovascular sx

1) indication : major tissue loss >> open sx

2) comorbidty

** history

+++ HF, uncontrolled arrhythmia, recent MI >> endovascular sx

+++ life expectancy > 2 yr >> open sx

** scoring system at 2 yr life expectancy

+++ < 8 : open sx

+++ >= 8 : endovascular sx

(เหตุผลมาจาก BASIL trial)

3) anatomy

** conduit size 2 mm (3-5 mm in thai)

+++ การเลือก vein coduit ว่าเอาตำแหน่งไหน

>> GSV

>> SSV

>> GSV ด้านตรงข้าม SSV

>> upper extremity vein

+++ vein conduit ที่เหมาะสม

>> size 3 mm

>> no calcified or stenoses

** TASC II classification

- angiosome

- clinical history

4) angiosome เป็นบริเวณที่ได้รับ revascularization

5) previous failed endovascular surgery

 

การแปลผล score 2 yr expectancy เมื่อมากกว่าเท่ากับ 8 หมายถึง

- < 50% probability of 2-yr survival

TASC II classification

- TASC II classification ตาม location ต่างๆ

- aortoiliac lesion classification

- femoropopliteal lesion classification

- infrapopliteal lesion classification

- TASC II และการแปลผลตาม A, B, C, D และคำแนะนำการเลือกการผ่าตัด

TASC II classification ตาม location ต่างๆ

- aortoiliac disease

- femoropopliteal disease

- infrapopliteal disease

 

aortoiliac lesion classification

- type

** type I : distal aorta + proximal CIA

** type II : above inguinal ligament

** type III : below inguinal ligament

- TASC II

** TASC A : stenoses < 3 cm

** TASC B : stenoses < 10 cm

 

femoropopliteal lesion classification

** TASC A : stenoses < 10 cm

** TASC B : stenoses < 5 cm

 

infrapopliteal lesion classification

 

TASC II และการแปลผลตาม A, B, C, D และคำแนะนำการเลือกการผ่าตัด

** ถ้า TASC C, D with high risk open surgery อาจพิจารณาทำ endovascular surgery

 

choices of surgery

- endovascular surgery

- open surgery

- amputation

endovascular surgery

- aortoliac lesion and indication endovascular surgery

- femoro-popliteal lesion and indication endovascular surgery

- infrapopliteal lesion and indication endovascular surgery

- contraindication endovasculars surgery

- endovascular surgery technique

- ข้อดีของ kissing-balloon technique

- intravascular stent

aortoliac lesion and indication endovascular surgery

- patient-specific indications

- lesion-specific indications

** short stenosis/occlusion < 5 cm of iliac artery

 

 

femoro-popliteal lesion and indication endovascular surgery

- stenosis < 25 cm

- stenosis > 25 cm with high risk open sx

** expert opinion ?? : stenoses or occlusions up to 10 cm in length

 

infrapopliteal lesion and indication endovascular surgery

- below popliteal artery and limb savage

 

contraindication endovasculars surgery

- relative contraindication

 

endovascular surgery technique

- balloon angioplasty

- intravascular stent

 

ข้อดีของ kiss-balloon technique

- prevent plaque redistribution or embolization into the contralateral artery

intravascular stent

- indicaiton intravascular stent

- type of intravascular stent

- type of stent insertion

- complication of stent insertion

indication intravascular stent

- lesion TASC A, B at SFA lesion (ถ้าใส่ stent ได้ เนื่องจากมีการศึกษาว่า patency เปรียบเทียบกับ PTA แล้วดีกว่า)

 

type of intravascular stent

 

type of stent insertion

 

complication of stent insertion

- access site

- wire or catheter passage

- other

open surgery

- aortoiliac lesion and open surgery

- suprainguinal lesion and open surgery

- femoropopliteal lesion and open surgery

 

 

aortoiliac lesion and open surgery technique

- indication open surgery

- type of surgical bypass

- open surgery technique มีอะไรบ้าง

indication open surgery

 

type of surgical bypass

- intraanatomic bypass

- extraanatomic bypass

** indicaiton extraanatomic bypass

 

open surgery technique มีอะไรบ้าง

- aortoiliac endarterectomy

- aortobifemoral bypass

- axillofemoral bypass

- iliofemoral bypass

** extraanatomic bypass

- obturator byapss

- thoracofemoral bypass

- femorofemoral bypass

** adjunctive profundoplasty

aortoiliac endarterectomy

- indication aortoiliac endarterectomy

- technique of aortoiliac endartectomy

indication aortoiliac endarterectomy

 

technique of aortoiliac endartectomy >> หากสนใจ technique endarterectomy ให้อ่านเพิ่มเติมที่ endarterectomy

- indication longitudinal incision

- ถ้า closure vessel ไม่ได้ให้ทำอย่างไร

aortobifemoral bypass

- indication aortobifemoral bypass

indication aortobifemoral bypass

- disease in both iliac system

- diffuse aortoiliac occlusive disease

axillofemoral bypass

- indication axillofemoral bypass

- เทคนิคการทำ axillofemoral bypass

indication axillofemoral bypass

- medical comorbidites that prohibit an abdominal vascular reconstruction

 

เทคนิคการทำ axillofemoral bypass

iliofemoral bypass

- indication iliofemoral bypass

indication iliofemoral bypass

- unilateral occlusion of the distal common iliac disease

obturator bypass

- indication obturator bypass

- obturator bypass มีเทคนิคการทำอย่างไร

indication obturator bypass

- groin sepsis due to prosthesis ...

 

obturator bypass มีเทคนิคการทำอย่างไร

thoracofemoral bypass

- indication thoracofemoral bypass

indication thoracofemoral bypass

- multiple prior surgeries with a failed infrarenal aortic reconstruction

- infected aortic prosthesis

femorofemoral bypass

- indication femorofemoral bypass

- technique การทำ femorofemoral bypass

indication femorofemoral bypass

- unilateral stenosis or occlusion of the common iliac artery

- hostile abdomen

- cardiac and/or pulmonary risk

 

technique การทำ femorofemoral bypass

adjunctive profundoplasty

- ทำไมต้องทำ adjunctive profundoplasty

- indication profundoplasty

- technique การทำ adjunctive profundoplasty

ทำไมต้องทำ adjunctive profundoplasty

 

indication profundoplasty

 

technique การทำ adjunctive profundoplasty

suprainguinal lesion and open surgery

- indication femorofemoral bypass

- indication aortobifemoral bypass

indication femorofemoral bypass

- single iliac artery occlusion

 

indication aortobifemoral bypass

- diffuse disease of the aorto-iliac segment

femoropopliteal lesion and open surgery technique

- เทคนิคในการวางแผนการผ่าตัด

- indication femoropopliteal bypass

- technique การผ่าตัด

เทคนิคในการวางแผนการผ่าตัด

- concomitant inflow disease

- proximal anastomotic site

- associated femoral enarterectomy

- distal anastomotic site

**การเลือก inflow artery

** การเลือก outflow artery

** แนะนำให้ต่อด้วย vein graft เนื่องจากอะไร

- patency ดีกว่า prosthetic graft

** ลำดับในการเลือก vein graft

** ขนาดของ vein size ที่เหมาะสม

- vein size > 3-3.5 mm in diameter

 

indication femoropopliteal bypass

- lesion at SFA with > 4 cm of normal popliteal artery with at least one distal runoff

 

technique การผ่าตัด

- operative exposures

- choice of conduit

- bypass technique

- intraoperative complete studies

operative exposures

- operative exposure มีเทคนิคอะไรบ้าง

operative exposure มีเทคนิคอะไรบ้าง

- standard anterior approach to common femoreal and profunda femoris arteris

- alternative approaches to the profunda femoris artery >> rutherford chapter 109

- popliteal and tibioperoneal artery >> rutherford chapter 109

choice of conduit

- choice of conduit มีอะไรบ้าง

choice of conduit มีอะไรบ้าง

- autogenous graft

- prosthetic graft

** vein cuffsw

** human umbilical vein and adjunctive arteriovenous fistula

** heparin-bonded polytetrafluoroethylene

bypass technique

- bypass technique มีอะไรบ้าง

bypass technique มีอะไรบ้าง

- reversed vein bypass

- arm vein harvest and vein splicing

- in situ vein bypass >> tecnique การทำให้ดู rutherford chapter 109 page 15 kami

reversed vein bypass

- technique of reversed vein bypass

technique of reversed vein bypass

** การเลาะ vein

** การเตรียม conduit vein ที่เลาะออกมา

** graft tunnel ทำอย่างไร

arm vein harvest and vein splicing

- indication arm vein harvest and vein splicing

- technique of arm vein harvest and vein splicing >> rutherford chapter 109 page 15 kami

indication arm vein harvest and vein splicing

intraoperative complete studies

- ทำไมต้องทำ intraoperative complete studies

- intraoperative complete studies มีวิธีอะไรบ้าง

ทำไมต้องทำ intraoperative complete studies

- ปัญหาที่เจอจากการผ่าตัด

 

intraoperative complete studies มีวิธีอะไรบ้าง

- doppler flow assessment

- arteriography

- duplex ultrasound

- angioscopy

postoperative care

- indication B-blocker

- antiplatelet กับการให้หลังผ่าตัด

- post op ให้ life-long antiplatelet เพื่ออะไร

- indication anticoagulant

- indication antiplatelet and anticoagulant

- wound care ให้การดูแลอย่างไร

indication B-blocker

 

antiplatelet กับการให้หลังผ่าตัด

- ให้ต่อหลังผ่าตัดตลอดชีวิตถ้าไม่มีข้อห้าม

 

post op ให้ life-long antiplatelet เพื่ออะไร

- promote patency

- prevent cardiovascular event

 

indication anticoagulant

 

indication antiplatelet and anticoagulant

 

wound care ให้การดูแลอย่างไร

- .ให้จัดการ infection ก่อน revascularization

- หลังได้รับ revascularization จะจัดการ wound debridement and amputation เมื่อไร

complication

- complication of endovascular surgery

- complication of aortoiliac open surgery

- complication of infrainguinal open surgery

complication of endovascular surgery

- contrast related nephropathy

- sheath site related

- remote

** arterial puncture

** arterial dissection

** embolization

 

complication of aortoiliac open surgery

- early complication

** hemorrhage

** intestinal ischemia

- late complication

** graft thormbosis

** graft stenosis >> ให้ไปดูเพิ่มใน graft and anastomotic stenosis

** false aneurysm

** graft infection

** aortoenteric fistula

 

complication of infrainguinal open surgery

- early graft occlusion

- late graft occlusion

surveillance

- definition of graft patency

definition of graft patency

- primary patency

- assisted primary patency

- secondary patency

follow up

- f/u post op bypass graft ตรวจอะไรบ้าง

- f/u post op bypass graft ตรวจติดตามบ่อยแค่ไหน

- ค่าที่บ่งบอกความผิดปกติของ graft

f/u post op bypass graft ตรวจอะไรบ้าง

 

f/u post op bypass graft ตรวจติดตามบ่อยแค่ไหน

** f/u post op femorofemoral bypass อย่างไร

** f/u post op axillofemoral bypass อย่างไร

** f/u post op obturator bypass อย่างไร

** f/u post op infrainguinal bypass อย่างไร

 

ค่าที่บ่งบอกความผิดปกติของ graft