coronary artery bypass graft (CABG)    

investigation

- exercise stress test

- carotid u/s

- CAG

- investigation

- treatment

** medication

** PCI

+++ indication PCI

** surgery

+++ indication CABG

+++ On pump CABG

+++ off pump CABG

+++ conduit selection

 

excrcise stress test

- indication exercise stress test

indication exercise stress test

carotid u/s

- indication carotid u/s

indication carotid u/s

- age > 65 yr

- left main coronary stenosis

- PAD

- history of cerebrovascular disease

CAG

- coronary artery stenosis severity

- definition of significant stenosis

- number of vessel disease

coronary artery stenosis severity

 

definition of significant stenosis

- left main lesion

- non left main lesion

- physiologic criteria

 

 

number of vessel disease

- single vessel disease

- double vessel disease

** left main coronary artery

** 2 branches or grafts

- triple vessel disease

Treatment

- medication

- PCI

- surgery

- hybrid coronary revascularization

 

medication

- ให้หยุดยา antiplatelet ก่อนผาตัดอย่างไร

- หลังการผ่าตัดให้เริ่ม antiplatelet 6 hr หลังผ่าตัดเนื่องจากอะไร

- หลังผ่าตัดให้ยาไขมันมีเป้าหมายเท่าไร

ให้หยุดยา antiplatelet ก่อนผาตัดอย่างไร

 

หลังการผ่าตัดให้เริ่ม antiplatelet 6 hr หลังผ่าตัดเนื่องจากอะไร

- reduce the occurrence of SVG closure

- reduce advrese cardiovascular event

 

หลังผ่าตัดให้ยาไขมันมีเป้าหมายเท่าไร

PCI

- indication PCI in left main

- indication PCI in non-left main

indication PCI in left main

- unprotected left main with

** definition of unprotected left main

 

indication PCI in non-left main

- anatomy (syntax score < 22-33)

- STS-predicted risk > 2-5%

- STEMI with TIMI gr III

surgery

- เป้าหมาย revascularization คือ

- indication CABG

- indication CABG + PCI

- technique of surgery

- on pump

- off pump (OPCAB)

เป้าหมาย revascularization คือ

indication CABG

- indication CABG เมื่อเป็น non-left main lesion

- indication CABG เมื่อแบ่งตาม condition

- indication CABG with other cardiac surgery

- indication emergency CABG

indication CABG เมื่อเป็น non-left main lesion

- 3 vessel disease

** with syntax score > 22

- 2 vessel disease with ...

** proximal LAD

** severe or extensive ischemia

+++ definition of extensive ischemia >> ischemia > 20% of myocardium

- 1 vessel with ...

** proximal LAD

** LV dysfunction (LVEF < 35%)

- survivors of sudden cardiac death with presumed ischemia-mediated VT

 

indication CABG เมื่อแบ่งตาม condition

- multi-vessel disease with recurrent angina or MI in 48 hr

- sudden cardiac death or sustained VT due to vessel stenosis

- with other cardiac surgery

- after failed PCI

 

indication CABG with other cardiac surgery

- undergoing non-coronary cardiac surgery with significant stenosis

 

indication emergency CABG

- after PCI failed or can't not perform

- refractory to nonsurgical therapy

- postinfarction mechanical complication of MI

- cardiogenic shock with vessel stenosis

- life-thretening venticular arrhythmia with vessel stenosis

- coronary artery dissection

- coronary artery perforation

- malfunction of PCI equipment

indication CABG + PCI

indication CABG + PCI

- UPLM
- complex CAD

 

 

technique of surgery

- On pump CABG

- Off pump CABG

on pump

- steps of surgery

- special consideratization

- ลำดับในการต่อ anastomosis on pump

- type of anastomosis

- ข้อดีของ on pump

steps of surgery

- การเตรียม IMA ก่อนต่อ anastomosis

- ให้ heparin

- cannulation aorta and right atrium

** aortic cannulation : ascending aorta

** venous cannulation : single dual-stage cannula

- cardioplegia

** antegrade cardioplegia

** antegrade cardioplegia + retrograde cardioplegia

- exposure coronary artery ทำอย่างไร

- arteriotomy

** suture distal

** intermitent cardioplegia

- ตัดแต่ง distal anastomosis

- ต่อ distal anastomosis กับ coronary artery

- proximal graft anastomosis

** วิธีการลด embolic load ในการต่อ proximal anastomosis

- root vent

- wean off bypass and heparin reversal

- check distal anastomosis again

- lung reexpansion

- clamp venous cannula

- off venous cannula

- protamine

- off aortic cannulation

- chest drain insertion

 

ลำดับในการต่อ anastomosis on pump

 

type of anastomosis

- sequential graft

- non-sequential graft

sequential graft

- ข้อดีของการต่อ sequential graft

ข้อดีของการต่อ sequential graft

- minimizes unneccessary CPB time

- allows for the assessment of free flow in each ramus of the configuration piror to distal grafting

 

ข้อดีของ on pump

- long-term graft patency

- complete revascularization

- better overall survival

 

special consideratization

- atherosclerotic aorta

** epiaortic ultrasound

** OPCAB

** others

- failure to wean off bypass

off pump (OPCAB)

- indication OPCAB

- ข้อดีของการทำ OPCAB

- ข้อเสียของการทำ OPCAB

indication OPCAB

- extensive ascending aortic athermatous or calcific changes

 

ข้อดีของการทำ OPCAB

- lower end organ damage

- less bleeding

- fewer transfusions

 

ข้อเสียของการทำ OPCAB

- risk of incomplete coronary revascularization

- vigilance for ischemia

การพิจารณาเลือก conduit

- type of conduit

- patency rate ใน 10 ปี เท่าไรในแต่ละชนิด

- เปรียบเทียบ conduit แต่ละชนิด

- วิธีการเลือกใช้ conduit ในแต่ละ lesion

- arterial graft

- internal mammary artery graft

- other arterial conduits

- saphenous vein graft

- radial artery conduit

- gastroepiploic artery conduit

- inferior epigastric artery conduit

- splenic artery conduit

type of conduit

- artery conduit

** internal mammary artery

** radial artery

** other arteries

- venous conduit

   

patency rate ใน 10 ปี เท่าไรในแต่ละชนิด

   

เปรียบเทียบ conduit แต่ละชนิด

- indication

- contraindication

- failure rate

   

วิธีการเลือกใช้ conduit ในแต่ละ lesion

- no contraindication to radial artery or GEA conduit

** major risk factors for postoperative mediastinitis

** target vessel stenosis

+++ 70-90%

+++ > 90%

** location of lesion

+++ lateral wall

+++ inferior wall

arterial graft

- จะเอา arterial graft ต่อกับ right coronary artery เมื่อไร

 

จะเอา arterial graft ต่อกับ right coronary artery เมื่อไร

- critical >90% stenosis

internal mammary artery graft

- เหตุผลที่ IMA เกิด atherosclerosis ได้ยากเนื่องจากอะไร

- conduit harvest

- unilateral IMA

- bilateral IMA

 

เหตุผลที่ IMA เกิด atherosclerosis ได้ยากเนื่องจากอะไร

- continuous internal elastic lamina

- release of prostacyclin and nitric oxide

conduit harvest

- conduit harvest มีกี่วิธี

- ข้อดีและข้อเสีย skeletonized conduit harvest

 

conduit harvest มีกี่วิธี

- pedicle conduit harvest

- skeletonized conduit harvest

 

 

 

ข้อดีและข้อเสีย skeletonized conduit harvest

- bad point > increase the likelihood of damage to the artery due to lack of surrounding soft tissue

unilateral IMA

- ใช้ LIMA เป็นทางเลือกแรกเนื่องจากอะไร

- contraindication unilateral IMA

- ข้อเสีย unilateral IMA

 

ใช้ LIMA เป็นทางเลือกแรกเนื่องจากอะไร

- low risk to develop atherosclerosis

- improved survival

- graft patency

- freedom from cardiac events

(เมื่อเปรียบเทียบกับ SVG conduit)

   

contraindication unilateral IMA

- damage to LITA

- poor flow from severe spasm or dissection

- significant ipsilateral subclavian stenosis

- mediastinal irradiation

- emergency CABG with cardiogenic shock

   

ข้อเสีย unilateral IMA

bilateral IMA

- indication bilateral IMA

- contraindication IMA

- ข้อเสีย bilateral IMA

- วิธีการลด sternal wound infection

 

indication bilateral IMA

- age < 50 yr with no DM, obesity, severe COPD

 

   

contraindication bilateral IMA

- unilateral IMA with

** previous damage

** chronic HD in same side

- bilateral IMA with risk factor with

** severe obesity

** COPD

** DM

   

ข้อเสีย bilateral IMA

- increase risk sternal wound complicatoin and mediastinitis

   

วิธีการลด sternal wound infection

- skeletonized

- smoking cessation

- glycemic control

- enhanced sternal stabilization

other arterial conduits

- ลำดับในการเลือกใช้ other arterial conduit

 

ลำดับในการเลือกใช้ other arterial conduit

- radial artery

- gastroepiploic artery

- inferior epigastric artery

radial artery conduit

- indication radial artery conduit

- contraindication radial artery conduit

- การเตรียม radial artery ก่อนต่อทำอย่างไร

- ทำไมไม่ต่อ radial artery กับ lesion stenosis < 70%

- การป้องกัน radial artery graft spasm ทำอย่างไร

 

indication radial artery conduit

- vessel with 70-90% stenosis in left-sided area

- vessel wtih 90% stenosis in right-sided area

- risk for post-operative sternal infection (DM, obesity, COPD)

   

contraindication radial artery conduit

- emergency operation

- postoperative vasopressors with poor LVEF

- Raynaud syndrome

- high manual demand

   

ทำไมไม่ต่อ radial artery กับ lesion stenosis < 70%

- reduced patency and vulnerability for competitive flow physiology

   

การป้องกัน radial artery graft spasm ทำอย่างไร

- harvest iwth no-touch technique

- pharmacologic dilatation with papaverine

- postoperative medication with CCB or nitrates

gastroepiploic artery conduit

- indication gastroepiploic artery

- contraindication gastroepipleic artery

- ข้อดีของการใช้ gastroepiploic artery

- ข้อเสียของการใช้ gastroepiploic artery

 

indication gastroepiploic artery

- distal RCA

- distal circumflex

   

contraindication gastroepipleic artery

- previous upper abdominal surgery

- symptomatic mesenteric angina

   

ข้อดีของการใช้ gastroepiploic artery

- low incidence of severe atherosclerosis

- good flow capacity

   

ข้อเสียของการใช้ gastroepiploic artery

- intraoperative problem

- lower postoperative patency then the radial artery

- limitations on length

- inconsistent available due to early branching and small caliber, and tedious dissection

inferior epigastric artery conduit

- indication inferior epigastric artery conduit

 

indication inferior epigastric artery conduit

- free graft from the aorta to a high diagonal branch of LAD

splenic artery conduit

- indication splenic artery conduit

 

indication splenic artery conduit

- branches of RCA and Cx

saphenous vein graft

- ความยาวของ great saphenous vein graft

- diameter of vein graft

- ข้อเสียของ saphenous vein graft

- กลไกในการเกิด saphenous vein graft failure

- เทคนิคการเลาะ saphenous vein graft

 

ความยาวของ great saphenous vein graft

- single long segment 50-65 cm

- diagonal branch 12-15 cm

- marginal Cx branch 20-24 cm

- RCA and its branch 18-22 cm

   

diameter of vein graft

- >= 3-3.5 mm

   

ข้อเสียของ saphenous vein graft

- declining patency with time 10% to 25% in 1 yr >> lower 4-5% per year >> 10 yr down to 50%

   

กลไกในการเกิด saphenous vein graft failure

เทคนิคการเลาะ saphenous vein graft

- technique of saphenous vein dissection

- ข้อดีและข้อเสีย endoscopic dissection technique

- การเลาะ GSV แบบ skip lesion มีข้อดีอย่างไร

- วิธีการที่ทำให้ GSV ให้ patency ดีทำอย่างไรได้บ้าง

- การซ่อมรู branch ของ GSV ก่อนนำไปใช้ CABG

- technique of lesser saphenous vein dissection

- การเตรียม vein graft ก่อน CABG

 

technique of saphenous vein dissection

** open dissection technique

** endoscopic dissection technique

   

ข้อดีและข้อเสีย endoscopic dissection technique

- longer time to dissection

- lower prevalence of leg wound complications and leg discomfort

   

การเลาะ GSV แบบ skip lesion มีข้อดีอย่างไร

- improve patient quality of life

- lower harvest site infection

   

วิธีการที่ทำให้ GSV ให้ patency ดีทำอย่างไรได้บ้าง

- pedicled saphenous veins

- no-touch saphenous vein

   

การซ่อมรู branch ของ GSV ก่อนนำไปใช้ CABG

   

technique of lesser saphenous vein dissection

   

การเตรียม vein graft ก่อน CABG

hybrid coronary revascularization

- defintion hybrid coronary revascularization

- indication hybrid coronary revascularization

- ในการทำ hybrid procedure ให้ทำ CABG ก่อน PCI เนื่องจากอะไร

 

defintion hybrid coronary revascularization

   

indication hybrid coronary revascularization

   

ในการทำ hybrid procedure ให้ทำ CABG ก่อน PCI เนื่องจากอะไร

ภายหลังการผ่าตัด

- intraoperative graft assessment มีอะไรบ้าง

- การวัด flow of anastomosis

- Intraaortic balloon perfusion (IABP)

 

intraoperative graft assessment มีอะไรบ้าง

- transit-time flow measurement

- high-freqeuncy epicardial echocardiography

- power doppler imaging

- thermal imaging

- intraoperative fluorescent imaging

- intraoperative angiography

 

 

การวัด flow of anastomosis

- epicardial ultrasound scanning

- transit-time flowmetry

** mean bypass graft flow

** Pulsatility index

** diastolic filling

** systolic reverse flow

postoperative care

- off drain เมื่อไร

- จะฟื้นตัวเต็มที่เมื่อผ่านไปเท่าไร

- จะกระตุ้นออกกำลังกายอย่างไร

- จะเริ่มยาอะไรบ้างหลังผ่าตัด

- pacing wire off เมื่อไร

 

  EKG 12 lead at ICU

 

 

off drain เมื่อไร

   

จะฟื้นตัวเต็มที่เมื่อผ่านไปเท่าไร

   

จะกระตุ้นออกกำลังกายอย่างไร

   

จะเริ่มยาอะไรบ้างหลังผ่าตัด

- antiplatelet

- ACEi/ARB

- B-blocker

- simvastation

ACEi/ARB

- ACEi/ARB ให้หลังผ่าตัดในรายใด

 

ACEi/ARB ให้หลังผ่าตัดในรายใด

B-blocker

- B-blocker สามารถ wean ได้เมื่อไรในรายไหน

 

B-blocker สามารถ wean ได้เมื่อไรในรายไหน

antiplatelet

- คำแนะนำในการให้ DAPT

- ระยะเวลาการให้ DAPT

- ทำไมต้องให้ DAPT

- prasugrel or ticagrelor เหนือกว่า clopidogrel อย่างไร

 

คำแนะนำในการให้ DAPT

   

ระยะเวลาการให้ DAPT

   

ทำไมต้องให้ DAPT

   

prasugrel or ticagrelor เหนือกว่า clopidogrel อย่างไร

   

pacing wire off เมื่อไร

complication

- complication หลังผ่าตัดมีอะไรบ้าง

 

complication หลังผ่าตัดมีอะไรบ้าง

- acute postoperative myocardial ischemia/infarction

- hemorrhage

- mediastinitis

- respiratory insufficiency

- neurologic complication

- atrial fibrillation

- renal dysfunction

acute postoperative myocardial ischemia/infarction

- definition of acute postoperative myocardial ischemia/infarction

- สาเหตเกิดจากอะไร

- จะต้อง r/o postop MI เมื่อไร

- treatment of postop MI

 

definition of acute postoperative myocardial ischemia/infarction

   

สาเหตเกิดจากอะไร

   

จะต้อง r/o postop MI เมื่อไร

   

treatment of postop MI

- IABP เมื่อ ST elevation with low cardiac index