history
- clinical presentation ระหว่าง type A, B พบอาการอะไรบ้าง มากบ่อยแค่ไหน
- history ให้ประเมินอะไรบ้าง
- risk factors มีอะไรบ้าง
- genetic syndrome มีโรคอะไรบ้างที่เกี่ยวข้อง
clinical presentation ระหว่าง type A, B พบอาการอะไรบ้าง มากบ่อยแค่ไหน
history ให้ประเมินอะไรบ้าง
- hemodynamic state
** stable
** unstable
- probability of acute aortic syndrome
** low risk : no high risk features
** intermediate risk : any single high risk features
** high risk : two or more high risk features
risk factors มีอะไรบ้าง
- condition associated with increased aortic wall stress
- condition associated with aortic media abnormalities
genetic syndrome มีโรคอะไรบ้างที่เกี่ยวข้อง
physical examination
- ตรวจร่างกายอะไรบ้าง
ตรวจร่างกายอะไรบ้าง
- arterial perfusion differentials in the both upper and lower extremities
- evidence of visceral ischemia
- focal neurological deficit
- murmur of aortic regurgitation
- carotid bruits
- cardiac tamponade
anatomy
- normal anatomy of thoracoabdominal aorta
- normal adult thoracic aorta diameter
normal anatomy of thoracoabdominal aorta
normal adult thoracic aorta diameter
pathogenesis
- pathogenesis of aortic dissection
- pathogenesis of intramural hematoma
pathogenesis of aortic dissection >> ให้ไปดูที่ aortic dissection
pathogenesis of intramural hematoma
classification
- classification of aortic syndrome
- type of aortic syndrome
- type of acute aortic dissection
classification of acute aortic syndrome
- intramural hematoma
- penetrating aortic ulcer
type of aortic syndrome
- type 1, 5 : aortic dissection
- type 2 : intramural hematoma
- type 4 : penetrating aortic ulcer
type of aortic disection
- Stanford
- Debakey
- aortic dissection Standford type A or Debakey type I, II
- aortic dissection Standford type B or Debakey type III
** aortic dissection Standford retro-A or Debakey type III-D
investigation
- step of investigation
- EKG 12 lead
- lab w/u
- cardiac catheterization
- imaging
step of investigation
- hemodynamic state
- probability risk
EKG 12 lead
- EKG และการแปลผล
EKG และการแปลผล
- no ST elevation
- ST elevation DDx
** acute coronary syndrome
** dissection-related coronary artery occlusion
lab w/u
- จะตรวจอะไรบ้างและการแปลผล
จะตรวจอะไรบ้างและการแปลผล
cardiac catheterization
- indication cardiac catheterization
indication cardiac catheterization (ถ้าคนไข้ทำได้ก็ควรให้ทำก่อนผ่าตัด)
- age > 40 yr
- known coronary artery disease
- significant risk factors for coronary artery disease
- clinical risk กับการเลือก imaging เพื่อการวินิจฉัย
- CTA finding of acute aortic syndrome
clinical risk กับการเลือก imaging เพื่อการวินิจฉัย
- low and intermediate risk : CXR
- high risk : other aortic imaging
CTA findign of acute aortic syndrome
- acute aortic dissection
| true lumen | false lumen |
- outer wall calcification - lumen is smaller
|
- beak sign
- lumen area is larger. - thrombus formation ** a false aneurysm involving the distal arch and proximal descending thoracic aorta. The false lumen is partially thrombosed.
- dissection flap is curved toward to true lumen. - cobweb sign
|
- linear flap between the two aortic lumens in the descending thoracic aorta with a relatively large hematoma surrounding the aorta is seen
|
- intramural hematoma
| unenhanced CT | contrast CT |
- crescent thickening of the aortic wall with higher attenuation than blood in the aortic lumen.
|
- crescentic thickening of the aortic wall with lower attenuation than blood in the aortic lumen
|
|
|
- penetrating aortic ulcer
| contrast CT |
- contrast opacification of a focal ulceration extending into the aortic wall with calcification inintima
|
Treatment
- goal of treatment
- medication
- surgery
goal of management
- acute management
** control blood pressure and heart rate : keep SBP 100-120 mmHg (MAP 60-70 mmHg), keep HR < 60 /min
** pain control : morphine
- progression and subsequent treatment
** type A : emergency surgery
** type B :
+++ no life-threatening complication : ongoing medication
+++ life-threatening complication : surgery
medication
- ทำไมต้อง control HT
- target control เอาเท่าไร
- medication ที่รักษาเรื่อง HT
- ให้ยา oral HT long term อะไร
ทำไมต้อง control HT
- reduce the velocity of the left ventricular contraction
- decrease shear stress
- minimize lesion progression
target control เอาเท่าไร
medication รักษาเรื่อง HT
- 1st iv B-blocker : esmolol or labeterol
- if no tolerate B-blocker : diltiazem and verapamil
- if uncontrol BP
** 2nd nitroprusside 
** 3rd drugs : nicardipine, ACEi, verapamil, diltiazem
+++contraindication : vasodiltator (hydralazine)
- ผลเสียของการให้ vasodilator
ผลเสียของการให้ vasodilator
- reflex tachycardia
ให้ยา oral HT long term อะไร
surgery
- open surgery
- indication TEVAR
- เป้าหมายในการรักษา TEVAR
- ข้อดีของ TEVAR
indication TEVAR
- complicated type B dissection to correct malperfusion syndrome and impending rupture
เป้าหมายในการรักษา TEVAR
ข้อดีของ TEVAR
- minimally invasive
- reduces blood loss
- reduced stress response
- no aortic cross clamp necessary
- 30 day survival advantage
- earlier ambulation with less pain
- shorter hospital stay (50%) with less strain on ICU beds
treatment of malperfusion syndrome >> ค้างใน rutherford chapter 81
- technique ในการรักษามีอะไรบ้าง
technique ในการรักษามีอะไรบ้าง
- endovascular treatment
- percutaneous fenestration
- open surgical treatment
complication
- complication of TEVAR
- complication of open surgery
complication of TEVAR
- spinal cord ischemia and postoperative paraplegia
- stroke
- visceral ischemia
- access complication
- postimplantation syndrome
- device migratioin and endoleak
complication of open surgery
- spinal cord ischemia
- stroke
- mesenteric ischemia/infarction
- acute renal failure
follow up
- จะ f/u คนไข้หลังทำ TEVAR อย่างไร
จะ f/u คนไข้หลังทำ TEVAR อย่างไร
- CTA or MRI of aorta
** q 1, 3, 6, 12 mo post dissection
** if stable q 1 yr until any threatening enlargement can be detected
