abdominal aortic aneurysm  

definition

- definition of true aneurysm

- definition of AAA

- definition of ruptured AAA (rAAA)

- definition of contained rAAA

- definition of free rAAA

definition of true aneurysm

 

 

defintion of AAA

- size artery > 3 cm

 

definition of ruptured AAA (rAAA)

 

definition of contained rAAA

 

definition of free rAAA

History

- history of rAAA

- พบ AAA ใน distal arterial aneurysm เท่าไร

history of rAAA

- classic sign

- rare presentation

 

พบ AAA ใน distal arterial aneurysm เท่าไร

** infrarenal AAA พบ associated aneurysm เท่าไร

physical examination

- ตรวจร่างกายอะไรบ้าง

ตรวจร่างกายอะไรบ้าง

- concomitant aneurysm

DDx

- DDx of rAAA

DDx of rAAA

pathogenesis

- pathogenesis of AAA

- pathogenesis of rAAA

- ruptured risk ตามขนาดในรายที่ไม่ได้รับการผ่าตัด

pathogenesis of AAA

 

pathogenesis of rAAA

- abdominal aortic anerysm shape and finite element analysis

** peak wall stress at posterior wall of the aorta

** hot spot of MMP at the focal weakening of the aneurysm and rupture

- role of aortic thrombus

 

ruptured risk ตามขนาดในรายที่ไม่ได้รับการผ่าตัด

investigation

- จะ consult cardio เมื่อไร

- lab

- CXR

- ultrasound

- CTA

- MRA

- DSA

- noninvasive stress test

- echocardiography

- preop CAG

- pulmonary function test

 
 

จะ consult cardio เมื่อไร

lab

- จะเจาะ lab อะไรบ้าง

จะเจาะ lab อะไรบ้าง

CXR

- finding CXR

finding CXR

ultrasound

- indication ultrasound screening

- ข้อจำกัดของ ultrasound

- ถ้า size ขนาดเท่าไรจะ ultrasound screening ติดตามเมื่อไร

indication ultrasound screening

- men or women

** age 65-75 yr with history of tobacco use

** age > 75 yr with history of tobacco use

** age > 75 yr with healthy

 

ข้อจำกัดของ ultrasound

 

ถ้า size ขนาดเท่าไรจะ ultrasound screening ติดตามเมื่อไร

CTA

- indication CTA

- CTA เหนือกว่า MRA ในเรื่องใด

- CTA จะใช้ดูอะไรบ้าง

- ข้อเสียของ CTA

- finding of CT in rAAA

indication CTA

 

CTA เหนือกว่า MRA ในเรื่องใด

 

CTA จะใช้ดูอะไรบ้าง

 

ข้อเสียของ CTA

 

finding of CT in rAAA

- frank rupture of an infrarenal abdominal aortic aneurysm with contained extravasation

- pattern of stranding of blood into the tissues

MRA

- MRA ใช้ดูอะไรบ้าง

- ข้อเสียของ MRA

MRA มีความแม่นยำพอๆกับ CTA
 

MRA ใช้ดูอะไรบ้าง

 

ข้อเสียของ MRA

DSA

- indication DSA

indication DSA

- further detailed characterization of an aneurysm is required or for intervention

noninvasive stress test

- indication noninvasive stress test

indication noninvasive stress test

echocardiography

- indication echocardiography

indication echocardiography

preop CAG

- indication preop CAG

indication preop CAG

pulmonary function test

- indication pulmonary function test

indication pulmonary function test

preoperative preparation

- จะเลื่อนการผ่าตัดในกรณีไหนบ้าง

- preoperative evaluation ในด้านต่างๆ

- จะเตรียมคนไข้ก่อนผ่าตัดอย่างไรบ้าง

- จะประเมิณก่อนผ่าตัดอะไรบ้าง

- ประเมิณ operative risk and life expectancy อย่างไร ในการเลือก open sx vs EVAR

- ปัจจัยอะไรที่เพิ่ม mortality ใน open sx ใน rAAA

- คนไข้กลุ่มไหนไม่ควรทำ open sx เลย

- ให้จองเลือดเท่าไร

- preoperative preparation in juxtarenal AAA with fenestrated and branched endograft

 

จะเลื่อนการผ่าตัดในกรณีไหนบ้าง

- PCI or CABG in open surgery

- drug eluting stent in open surgery

 

preoperative evaluation ในด้านต่างๆ

- renal evaluation : BUN, Cr

- cardiac evaluation : preoperative cardiac testing

- pulmonary evaluation : pulmonary function test

- evaluation of spinal cord circulation : CTA or MRI or MRA of the spinal cord

** จะประเมิน collateral vessel ด้วย duplex ultrasonography

 

จะเตรียมคนไข้ก่อนผ่าตัดอย่างไรบ้าง

 

จะประเมิณก่อนผ่าตัดอะไรบ้าง

- active cardiac condition

** preop CAG

- good functional capacity without symptoms

** one risk factor >> B-blocker

- poor functional capacity poor or unknown

** three more risk factors >> noninvasive testing

- อาจจะประเมินด้วยลำดับดังนี้

** ruptured risk

** life expectancy

** operative risk

 

ประเมิณ operative risk and life expectancy อย่างไร ในการเลือก open sx vs EVAR

- vascular quality initiative (VQI) perioperative mortality risk score

https://qxmd.com/calculate/calculator_322/vascular-quality-initiative-vqi-cardiac-risk-index-cri-evar

- other scoring system

 

ปัจจัยอะไรที่เพิ่ม mortality ใน open sx ใน rAAA

 

คนไข้กลุ่มไหนไม่ควรทำ open sx เลย

 

ให้จองเลือดเท่าไร

- ruptured AAA

 

preoperative preparation in juxtarenal AAA with fenestrated and branched endograft

- ให้ไปดูเพิ่มเติมใน preoperative preparation in juxtarenal AAA with fenestrated and branched endograft

Treatment

- treatment by hemodynamic stability of patient

- medication

- surgery

 

 

 
 

treatment by hemodynamic stability of patient

- hemodynamic unstable : if no previous imaging ให้ u/s >> go on emergent sx

- hemodynamic stable : CTA >> urgent surgery

** แนะนำทำ urgent surgery เนื่องจากอะไร

medication

- ให้การรักษาอะไรบ้าง

- anticoagulant

- กรณีกลุ่มคนไข้ที่ referไปหา vascular sx

- กรณีกลุ่มคนไข้ที่ไม่ต้องการผ่าตัด

ให้การรักษาอะไรบ้าง

** admit when aneurysm size > 6 cm แม้ว่าจะไม่มีอาการ

- smoking cessation

- control HT keep SBP 80-100 mmHg

**ทำไมต้อง control HT ในระดับนี้

- pain control

- add B-blocker : esmolol

- blood transfusion for severe ongoing bleecding

- anticoagulant

- other problems

** acute ischemic symptoms due to lower extremity thromboembolism รักษาอย่างไร

** การรักษาด้วยยามีเป้าหมายอย่างไร

B-blocker

- indication B-blocker

indication B-blocker (Esmolol)

anticoagulant

- indication thrombin inhibitor

anticoagulant

- indication thrombin inhibitor

กรณีกลุ่มคนไข้ที่ referไปหา vascular sx

- ให้ refer คนไข้ภายในระยะเวลาเท่าไร

ให้ refer คนไข้ภายในระยะเวลาเท่าไร

- 90 นาที

**ด้วยการใช้หลักอะไร

กรณีกลุ่มคนไข้ที่ไม่ต้องการผ่าตัด

- indication comfort care

- จะมีการดำเนินโรค คนไข้ตายภายในระยะเวลาเท่าไร

indication comfort care

 

จะมีการดำเนินโรค คนไข้ตายภายในระยะเวลาเท่าไร

surgery

- indication elective surgery

- surgical technique

indication elective surgery

- size > 5.5 cm

- women with size 5-5.4 cm

surgical technique

- open surgery

- endovascular surgery (EVAR)

 

 

open surgery

- indication open surgery

- technique of open surgery

** transperioneal approach

indication open surgery

- anatomy not suitable to EVAR

- endovascular aneurysm repair conversion

- infection

- additional circumstances

 

technique of open surgery

- indication thoracoabdominal incision

- abdominal closure

** indication mesh closure

** mesh closure ดีกว่า abdominal closure ภายหลังอย่างไร

** indication vacuum-assisted closure systems

transperitoneal approach

- indication transperitoneal approach

- ข้อดีของ transperitoneal approach

- ข้อเสียของ transperitoneal approach

- เทคนิคการผ่าตัด transperitoneal approach

indication transperitoneal approach

 

ข้อดีของ transperitoneal approach

 

ข้อเสียของ transperitoneal approach

 

เทคนิคการผ่าตัด transperitoneal approach

- exposure

- pararenal aorta >> suprarenal clamp

** indication suprarenal clamp

** technique expose pararenal aorta

- supraceliac aorta

- medial visceral rotation

** indication medial visceral rotation

** technique of medial visceral rotation

- arterial reconstruction

- closure

** การเอา sac aneurysm มาปิด graft เพื่ออะไร

** หาก sac aneurysm ไม่เพียงพอที่จะปิดจะทำอย่างไร

** เทคนิคการ closure

retroperitoneal approach

- ข้อดีของ retroperitoneal approach ที่เหนือกว่า transperitoneal approach

- indication retroperitoneal approach

- retroperitoneal approach มีเทคนิคการเปิดอย่างไร

- ข้อเสียของ retroperitoneal approach

ข้อดีของ retroperitoneal approach ที่เหนือกว่า transperitoneal approach

 

indication retroperitoneal approach

- suprarenal aneurysm

- other conditions

 

retroperitoneal approach มีเทคนิคการเปิดอย่างไร

** จัดท่าคนไข้อย่างไรก่อนผ่าตัด

** ลง incision อย่างไร

** supraceliac aorta

- supraceliac clamping ทำอย่างไร

- ข้อเสียของ supraceliac clamping

- ข้อดีของ supraceliac clamping

** arterial reconstruction

** closure

 

ข้อเสียของ retroperitoneal approach

endovascular surgery

- endovascular surgery เหนือกว่า open sx อย่างไร

- candidate for EVAR

- algorithm for EVAR

- technique of EVAR

endovascular surgery เหนือกว่า open sx อย่างไร

- lower perioperative (30 day) morbidity and mortality

 

candidate for EVAR

 

algorithm for EVAR

 

technique of EVAR

- arterial access and aortic occlusion balloon

- choice of anesthesia and approach

** ข้อดีของ local anesthesia

** indication aorto-uni-iliac stent-grafts

complication

- complication of EVAR

- complication of open surgery

- complication of rAAA repair

 

complication of EVAR

- complication of EVAR มีอะไรบ้าง

- endoleak

- graft infection

- contrast-induced nephropathy

complication of EVAR มีอะไรบ้าง

- intraoperative complication

- postoperative complication

endoleak

endoleak

- ให้ไปอ่านเพิ่มเติมใน endoleak

graft infection

- graft infection รักษาด้วยการผ่าตัดอะไรบ้าง

graft infection รักษาด้วยการผ่าตัดอะไรบ้าง

- extensive contamination with gross purulence

- minimal contamination

- stable patient

- unstable patient

contrast-induced nephropathy

- definition of CIN

definition of CIN

 

complication of open surgery

- early complication

** myocardial ischemia

** respiratory failure

** renal failure

** colonic ischemia

** lower extremity ischemia

** spinal cord ischemia

** venous thormbosis

 

complication of rAAA repair

- local complication

** colonic ischemia

** abdominal compartment syndrome >> ให้ไปดูเพิ่มเติมใน abdominal compartment syndrome

** spinal ischemia

- systemic complication

** cardiac complication

** respiratory failure

** renal dysfunction

** liver failure

** multisystem organ failure

follow up

- จะติดตามคนไข้หลังทำ EVAR อย่างไร

 

 

จะติดตามคนไข้หลังทำ EVAR อย่างไร

- no endoleak

- if endoleak type II

** if endoleak type II stable